こちらから遺託葬をお申し込み頂けます。
以下のフォームへご入力の上、【入力確認】ボタンを押して下さい。 *は必須入力項目

遺託葬規約への同意 *
同意する
故人様氏名 *
故人様ふりがな *
故人様郵便番号 例)651-1243
故人様住所 *
故人様本籍地 死亡届の記入に必要です。出来るだけお調べのうえ、ご入力下さい。
故人様性別 * 男性 女性
故人様生年月日 *
死亡日時 *
分 ※死亡時間がおわかりの場合はご選択下さい。
死亡場所 * 故人様をお迎えにあがる場所です。
病院 施設 故人様自宅 その他

「病院・施設」をご選択の場合は、名称と大まかな住所、階数等をご入力下さい。
例)〇〇病院、神戸市北区、3階
「その他」をご選択の場合は、住所をご入力下さい。
死亡診断書の受取 * 受取済 受取未
故人様ペースメーカー * 有り 無し
故人様身長 * センチメートル
依頼主様氏名 *
依頼主様ふりがな *
依頼主様郵便番号 例)651-1243
依頼主様住所 * 故人様住所と同じ
電話番号 * ご入力のお電話番号へ約1時間以内に折り返しのお電話をさせて頂きます。
折り返しが無い場合、恐れ入りますが、ゆうあいホール(0120-24-9930)までお問い合わせ下さい。
自宅   携帯
メールアドレス * ※半角英数
ご遺骨のお届け先 * 合祀納骨 依頼主様自宅 故人様自宅 海洋散骨 その他

「その他」をご選択の場合は、お届け先住所をご入力下さい。
会員情報 * 非会員様 フィールクラブ会員様

「フィールクラブ会員様」をご選択の場合は会員様氏名をご入力下さい。
お支払い方法 * 現金・お振込みの場合、ご遺体引取から24時間以内のご入金をお願い致します。
ご入金の確認が出来てから、火葬となります。
ご来館時に現金にてお支払い
クレジットカード
お振込み ※原則、領収書は発行されません。別途お申し付け下さい。
備考 感染症・その他のご連絡事項がございましたら、ご入力お願い致します。

株式会社フィール 〒651-1243 神戸市北区山田町下谷上久保1-14 TEL:0120-24-9930(代) FAX:078-583-9995